Intervista al Prof. Ferrara SULLA SUA ULTIMA CREAZIONE: QUINTO PILASTRO
D. “Quinto pilastro” segue un altro suo libro, sempre sulla Sanità (Rione Sanità, chi si ammala è perduto). In cosa si differenziano i due testi, e quali motivi hanno spinto lei a scrivere “Quinto Pilastro”?
R. “‘Rione Sanità’ fu concepito quando, all’alba della crisi che ci attanaglia dal 2008, ci rendemmo conto delle ragioni dell’impoverimento progressivo della nostra società. Ma gli aspetti presi in considerazione erano più d’uno. In primis, una società che diventa più vecchia. L’aspettativa di vita per gli anziani è molto più favorevole rispetto ai decenni precedenti. In questa classifica (85.2 anni per le donne e 80.3 anni per gli uomini) siamo secondi solo alla Svezia, con un miglioramento, sensibile e progressivo, rispetto agli anni del dopoguerra. I nostri anziani sopra i 60 anni costituiscono il 27.4% della popolazione, ma nel 2030 saranno il 34.6% e nel 2050 il 38.4%. A questo
fa pendant il fatto che si è diventati più poveri. Su 5 milioni di prestazioni per pensioni di vecchiaia (dati INPS), il 52% gode di un reddito inferiore a 500 € ed il 78% non supera i 750 €. La spesa media mensile per anziano solo aumenta da 1.162 del 2003 a 1.446 € del 2010. Interessante rilevare che al contempo la spesa sanitaria nello stesso periodo si riduca del -0.6%. Dunque più anziani che rendono ragione del fatto che dopo i 65 anni mancano due fattori essenziali: il tempo che viene meno e la salute che zoppica. A ciò si aggiunga ancora un fenomeno di inurbamento che porta il 30% degli anziani nelle città dove la qualità della vita è sempre peggiore. Ed inoltre la maggiore prevalenza delle patologie degenerative tipiche degli ultrasettantenni. I costi per la sanità quadruplicano proprio per l’aumento dell’assistenza ospedaliera domiciliare e ospedaliera per l’anziano. Il volume del 2013 (Rione Sanità) voleva approfondire queste situazioni alla luce dei 9 milioni di malati che non possono curarsi, degli 8 milioni che per curarsi si indebitano e dei 4 miliardi di ticket versati out of pocket. Quinto Pilastro è l’aggiornamento dei dati, molti dei quali di fonte CENSIS, e di altri rapporti. Infatti i 9 mln sono diventati 11 in due anni. Cioè ogni anno cresce di circa un milione il novero di cittadini che rinuncia alle cure Ma nel frattempo è cresciuta la nostra attenzione nei confronti delle cause che hanno reso possibile questa inversione del nostro welfare, ammirato in tutto il mondo e che era un esempio per molti paesi europei. Una sorta di zoom più critico, così mentre Rione Sanità è finito per essere una presa d’atto della situazione impossibile di prevenzione e cura, “Quinto Pilastro” è espressione della coscienza critica del duro e cinico volto della Medicina attuale. Un’investigazione anche delle motivazioni socio-economiche specchio del nostro dissesto”.
D. “Professore Ferrara, a suo giudizio, quali fattori hanno messo in crisi il nostro sistema sanitario nazionale ed i suoi principi costituzionali?”
R. “Le motivazioni hanno radici lontane. In my opinion partono addirittura da 50 anni addietro. Nel 1962 fu varata la legge la n. 132/1968 (cosiddetta legge Mariotti, Legge 12 febbraio 1968, n. 132 (GU n. 068 del 12/03/1968) Enti Ospedalieri e Assistenza Ospedaliera. (G.U. N.068 del 12 marzo 1968), che ha riformato il sistema degli ospedali, fino ad allora gestiti da enti di assistenza e beneficenza, trasformandoli in enti pubblici (enti ospedalieri). Furono così disciplinate l’organizzazione, la classificazione in categorie e le funzioni ed il finanziamento, nell’ambito della programmazione nazionale e regionale. La legge di riassetto del sistema ospedaliero reca il nome di Luigi Mariotti, senatore socialista fiorentino che si prefisse di replicare lo spirito con cui era già stato concepita e poi varata la Legge sulla Nazionalizzazione dell’Energia Elettrica (1962). Scopo di quella legge, primo atto politico del centro-sinistra Moro-Nenni (la legge in realtà anticipò quel Governo e fu varata dal predecessore Fanfani) era quello di rendere fruibile per tutti un bene di servizio come l’energia elettrica, distribuito in modo perequato su tutto il territorio nazionale. Al contempo, Mariotti volle trasferire le stesse finalità a quel dispositivo con l’intento, tutto socialista, di rendere perequato il diritto alla salute. In tesi più generale, la legge Mariotti fa transitare la Sanità da una concezione caritatevole e paternalistica ad un sistema di diritto secondo le più elementari regole della società civile. Ecco l’inizio del welfare all’italiana che adesso è diventato spaghetti welfare. Una concezione politica tutta volta a parificare il diritto tra le classi sociali e rendere paritario il diritto alla cura. In pratica ogni fegato, cervello, intestino è uguale e non ci sono differenze di casta, ceto o censo. Ma l’aver voluto aziendalizzare ossia creare profitto per l’Azienda ospedaliera o meglio renderla più competitiva dal punto di vista finanziario è stato un crinale molto scivoloso che ha portato ai risultati odierni: il malato è un cliente e dunque per avere una prestazione deve pagare. Se a questo si associa la cattiva riforma del Titolo V della Costituzione che demanda alle Regioni la prerogativa legislativa in tema di salute ed ambiente (più scuola e sicurezza) si ottiene che non solo ci si cura male ma in certe Regioni, quelle che spendono di più, ci si cura peggio. Da qui nasce il pendolarismo sanitario che fa gravitare in aziende di prima eccellenza (Torino, Milano, Roma) la bilancia delle prestazioni erogate sia in termini di quantità (con aumento della lista d’attesa) sia in termini di qualità (con impoverimento delle aziende meno dotate in termini di risorse materiali ed immateriali). Il malato dunque diventa bistrattabile perché povero e perché residente in aree depresse da punto di vista sanitario. Si crea un’intollerabile congerie di motivazioni che deprimono la realizzazione dei diritti elementari del cittadino, in questo caso sanciti dall’art. 32 della Costituzione”.
D. “L’aver demandato le prerogative in materia di Sanità alle Regioni, quali errori, a suo giudizio, hanno prodotto? Perché secondo lei, è stata fatta questa scelta politica? Potrebbe mai esserci una vera razionalizzazione del sistema sanitario nazionale, che non preveda esclusivamente tagli orizzontali, ma scelte fatte secondo criteri seri per evitare i tanti sprechi?”
R. “Lo sviluppo di quanto sopra ci porta a considerare alcuni elementi sotto gli occhi di tutti: Nel nostro Paese, dopo vari incrementi, la spesa sanitaria italiana si è assestata sul 7,8% del PIL. Ma nel frattempo è cresciuta l’età media con aspettativa di vita per le donne fino agli 85.2 anni e per gli uomini fino agli 80.3. Ne è derivato un panorama sanitario di incremento della domanda di salute per effetto del prevalere di malattie croniche e degenerative, tale da richiedere un massiccio riassetto del comparto. Per far fronte a queste dinamiche, si è pensato, a partire dagli anni Novanta, che bastassero la riduzione delle giornate di degenza, il taglio dei posti letto e soprattutto la decapitazione delle piccole strutture territoriali, giudicate inefficienti e fonte di disavanzo. La copertura dell’offerta di salute, con la modifica del Titolo V della Costituzione, 2001, (Legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3, “Modifiche al titolo V della parte seconda della Costituzione”, pubblicata nella «Gazzetta Ufficiale» n. 248 del 24 ottobre 2001) veniva affidata alle Regioni con la seguente tabella di indirizzo di spesa erariale. Oggi ci si domanda in quale modo la decentralizzazione dello stato assistenziale possa coniugarsi anche con la responsabilizzazione diretta del settore ospedaliero-assistenziale da parte delle regioni, ciò che in sintesi potremmo definire federalismo sanitario. Forse tra tutti gli aspetti degni di evoluzione in senso federale, il pianeta sanità è quello che più si dimostra suscettibile di tale sviluppo. Ciò in pratica si può sintetizzare con la formula della tassazione regionale sulla Salute in funzione delle proprie necessità per conglobare risorse commisurate ai redditi della singola regione. Un altro tema oggetto di riflessione, è se il budget di spesa sia complessivamente adeguato. La struttura ospedaliera che nel suo complesso rende il paziente un “cliente”, può costituire un volano d’impresa nel territorio? Se si pensa all’indotto che un’Azienda Ospedaliera può attivare, quanto a imprese coinvolte nella gestione ordinaria, basti pensare ad imprese di pulizia, di smaltimento rifiuti speciali, di forniture medicali, si ha la dimensione di una filiera economica di grandi dimensioni e di notevole portata”.
D. “Al Ministero della Salute si sono succeduti sia Ministri appartenenti prettamente al mondo politico sia Professori e medici esperti della materia, eppure nessuno ha mai prodotto una riforma organica del sistema sanitario per correggere certe storture. Perché secondo lei è accaduto ciò?”
R. “Abbiamo avuti esempi di Ministri di primo livello. Il primo fu il prof. Monaldi che inaugurò il Ministero della Sanità con l’intento di debellare la TBC. Da tisiologo insigne ci riuscì. Poi si sono succeduti politici e medici ma nel frattempo il Dicastero si è arricchito fino a 111 mld di budget che fa gola a tutti. Regioni, politica e mondo degli affari. E’ il Capitolo di spesa più ricco, più della difesa, è quello più aperto alle clientele, almeno fino al Decreto Balduzzi del 2012, reso anche possibile dall’incredibile potere dei direttori delle Aziende ospedaliere. Oggi la sanità regionale è controllata dalla politica, ed essa controlla il mondo universitario divenuto ancillare e condizionato. La convivenza, da sempre difficile, tra comparto Ospedaliero ed Universitario necessita sin dagli anni sessanta di un’allocazione legislativa. Numerosi gli elementi da passare in rassegna. Innanzitutto quelli economici che riguardano il personale Universitario, equiparato nei parametri di trattamento ai pari grado ospedalieri mediante la c.d. Legge De Maria (Liquidazione dell’indennità ex art. 31 DPR 791/79 e legge 200/74 al personale universitario convenzionato) che applicava l’integrazione di trattamento. Oggi la sofferenza del mondo universitario è nota. Cito il prof. Roberto Corrocher ( Università di Verona )che in un Convegno alla Camera dei Deputati, dicembre 2015 affermava : “….Saltuaria partecipazione della Facoltà di Medicina e dell’Ateneo all’elaborazione dei piani sanitari regionali. 2. Mancata partecipazione dell’ Ateneo all’elaborazione dei programmi di ricerca finalizzati della Regione. 3. Mancato esame da parte del Rettore dei curricula degli aspiranti alla dirigenza aziendale. Il Rettore non propone suoi candidati per la posizione di Direttore Generale, ma si limita, generalmente, ad esprimere un parere su persone proposte dal Presidente della Regione. 4. Il Direttore Generale (D.G.) non ha generalmente una formazione scientifica e un’esperienza formativa adeguata a garantire, in modo paritario la nuova triplice mission dell’ AOUI. Il peso “politico” della nomina del D.G. appare inoltre evidente e invadente. 5. Il Comitato d’Indirizzo (C d’I.), cioè l’organo deputato ad elaborare le linee di sviluppo coerenti con la triplice funzione dell’AOUI e a cui il D.G. dovrebbe attenersi nell’elaborare il piano sanitario, di fatto non elabora alcuna linea di indirizzo per l’AOUI. Il Comitato d’indirizzo non ha, al suo interno, nella formulazione normativa corrente, una specifica competenza di ricerca.”. La diretta espressività di Corrocher si commenta da sola ed indica un destino tristissimo per l’insegnamento”.
D. “Il sistema sanitario privato poteva essere un supporto alle carenze di quello pubblico, invece ne è divenuto un sistema privilegiato. Quali situazioni hanno prodotto ciò, a suo giudizio, e come si può intervenire per correggere ciò?”
R. “Il SSN avrebbe dovuto essere affiancato da un Sistema finanziario, strutturale e organizzativo di tipo privatistico in ossequio al principio di sussidarietà che abbiamo visto sviluppato nella scuola. Forme paritetiche di sviluppo parallelo in ambito diagnostico e terapeutico che avrebbe dovuto seguire un principio “ verticale” di affiancamento e supporto al primario Sistema Sanitario. Invece la sussidarietà si è sviluppata orizzontalmente fino a poter valicare i limiti imposti e divenire soggetto-oggetto di finanziamenti sempre più cospicui e sempre più gravidi di inquietanti movimenti finanziari. Ecco perché il Servizio Sanitario Nazionale è divenuto Sistema Sanitario, un’organizzazione elefantiaca finanziaria, amministrativa e quindi politica. In ogni Azienda il rapporto tra personale amministrativo e quello sanitario pende sempre più a favore quantitativo del primo”.
D. “Cantone, Presidente dell’Anac ha dichiarato recentemente che la “Sanità è terreno di scorribanda per delinquenti di ogni risma”. Colpa dei troppi interessi economici che si muovono nel mondo della sanità pubblica, colpa degli scarsi controlli sulla gestione dei soldi pubblici, oppure colpa della politica troppo spesso piegata agli interessi di certe lobby di potere?”
R. “Un crinale scivoloso ed inquietante: non si può definire diversamente la questione corruttela nella sanità, non solo per le implicazioni economiche, quanto per le evidenti ragioni etiche. Ci riporta sull’argomento il Libro Bianco sulla Corruption 2014, a cura dell’Istituto per la promozione dell’etica in sanità (ISPE) secondo cui il tasso medio stimato di corruzione e frode in sanità potrebbe ascendere al 5,59%, con un intervallo che varia tra il 3,29 e il 10% (Button e Leys, 2013). Dato il bilancio del nostro SSN pari a 114 mld, l’ammontare sottratto al malato raggiungerebbe quota circa 7 mld. (Segato et al., 2014). Una più recente ricerca (2015) di Transparency International Italia, Censis, Ispe-Sanità e Rissc punta il dito almeno su un’azienda sanitaria ogni tre (37%) con la documentazione di episodi di corruttela negli ultimi 5 anni, non affrontati in maniera appropriata e confermando i circa 6 mld dissipati in corruzione sanitaria. Ma naturalmente questo è un calcolo presuntivo, allocato sull’intero territorio nazionale il quale, a macchia di leopardo, presenta aree di normale e trasparente amministrazione accanto ad aree critiche come Mezzogiorno e Lombardia. Che il fenomeno non sia trascurabile e di poco conto lo ha accertato la Guardia di finanza, che in un solo semestre, da gennaio 2014 a giugno 2015, ha fatto emergere frodi e sprechi per un danno erariale di 806 milioni di euro. Insomma se da questi Rapporti emergono fatti corruttivi nel 37% delle Aziende, beh credo che il problema sia serissimo. Il problema tuttavia è di competenza della magistratura, possiamo solo osservarlo da cittadini, peraltro molto delusi”.
D. “Professor Ferrara, se venisse chiamato a rivestire il ruolo di Ministro della Salute, quali sarebbero i suoi primi interventi, quelli che considera più urgenti?”
R. “La proposta per quanto articolata è semplice e non riduttiva: riattivare il volano della Medicina territoriale che si è perso nei meandri. Mentre nella grandi Aziende o meglio nelle Aziende della grandi metropoli, le liste d’attesa elefantiache creano disastri, nel territorio si chiudono i piccoli ospedali che possono fungere da primo o secondo centro di rilevamento diagnostico e terapeutico. Perché farsi curare un’appendicite all’Ospedale Gemelli di Roma anzichè a quello di Velletri? Insomma restituire al territorio quella valenza di investigazione epidemiologica, diagnostica e terapeutica. Giace dal 1993 in parlamento una proposta di legge presentata dall’On. Gambale della Rete, medico, con il quale scrivemmo un articolato molto dettagliato in cui si proponeva un’inversione di tendenza a 180° con ripristino dei centri di primo intervento territoriale e di assistenza primaria che avrebbe consentito la elisione dell’attesa. Naturalmente fummo presi per matti! Dobbiamo alla legge 180 che non ci abbiano internati!”.
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